C1369

Chaussure
10001441129
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Hémiplégie
Produits
Produit Montant
Forfait réparations spécifiques au semelage, la paire 58.72€
Forfait réparations spécifiques aux orthèses plantaires, la paire 125.02€
Montant total
183.74€
l'assuré n'a pas payé la part obligatoire
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Date facturation