C1512

Chaussure
920110020
Activé
Activé
Diabétique avec amputation
38
64.00kg
AMPUTATION DROIT EN NOVEMBRE 2016
PONTAGE EN SEPTEMBRE 2016
Produits
Produit Montant
Forfait réparations spécifiques au semelage, la paire 58.72€
Forfait réparations spécifiques aux orthèses plantaires, la paire 125.02€
Gestion de encaissement
Payé
Montant total
183.74€
l'assuré n'a pas payé la part obligatoire
Activé
Date facturation