C2933

Chaussure
Hôpital Max Fourestier - Nanterre
1ère attribution
MARIE CHABRIER
EL DEBS Jad
920000577
Activé
Activé
Phan & Lenoble Associes
Diabétique sans lésions cutanées
Déformation irréductible des orteils
Troubles Volumétriques
non
Produits
Produit Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire 833.21€
Moulage, quelle que soit la hauteur 49.49€
Moulage, quelle que soit la hauteur 49.49€
Règlement
Type Détail Assurance maladie
Assurance maladie 02 - MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE
Gestion de encaissement
en attente de remboursement 100%
Montant total
932.19€
Tva
5,5%
l'assuré n'a pas payé la part complémentaire
Désactivé
l'assuré n'a pas payé la part obligatoire
Activé
Objet / Annulation : RDV
Contrôle
Modèle
Modèle ROSANA NOIR
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière
Forme orthèse

2785

Soumis par Luan le
Forme
MCO
Podologique
Gauche Droite
Talon de la Forme 20 20
Talon de la Chaussure 20 20
Type orthèse 3D 3D
Sous Talon 9 9
Molysère
Ligne Des Flancs 9 9
Relevé 15 15
Semelle d'Amplitude 3 3
Spécifiques
pointure 39
MCO
5 K 5 K
Photo du modèle
Postural Image
Podologiques image
Element Podologique image
Element Podologique
Gauche Droite
Evidement 1 1
Cuvette podiaflex 1 2 podiaflex 1 2
CCI
CCE
CSA
CPA
Pastille Podiane + 4mm Podiane + 4mm
Filtre Vibratoire
Recouvrement‎ CONFORTEVA MP GRIS 2,5mm CONFORTEVA MP GRIS 2,5mm
BRC
Gauche Droite
PE 125 PE 125
CMPI
Gauche Droite
PE 125 PE 125
sous capitaux
Gauche Droite
Viscotène Beige Viscotène Beige
Forfait de réparation des Orthèses Plantaires
Gauche Droite
Refaire la semelle themoformée Refaire la semelle themoformée
Forfait de réparation Semelage
Gauche Droite
Semelle Entière Semelle Entière
Forfait de réparation Tige
Gauche Droite
Démontage Rémontage Démontage Rémontage
Date Type Fichier
mar, 08/27/2024 - 00:00 Ordonnance chabrier marie ordonnance.pdf
mer, 08/28/2024 - 00:00 Attestation sécurité sociale CHABRIER.pdf
Date facturation