C3978 | Phan & Lenoble Associés

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Hôpital Max Fourestier - Nanterre

Position de demande

2ème attribution

Client

DIOU MICHEL

Médecin

BENSAIDI Abdelhalim

Numero ADELI

920000577

Date de la prescription médicale

mar 25/02/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Société

Phan & Lenoble Associes

Pathologie

Diabétique avec amputation

Diabétique pied CHARCOT

Date DEP

ven 04/04/2025 - 12:00

Date de consultation

mar 10/06/2025 - 09:00

Date de Livraison

mar 29/04/2025 - 12:00

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire	833.21€

Règlement

Montant total: 833.21€

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Désactivé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Objet / Annulation : RDV: Livraison Appareillage

Modèle

Modèle	SIMON BLEU
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière

Forme orthèse

1691

En savoir plus sur 1691

Boite chaussure: BOX 70

Bout de la Forme: Sof

Forme: Montante

Forme de serie semi-mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	12	12
Talon de la Chaussure	12	12
Type orthèse	3D	3D
Sous Talon	12	12
Molysère	MEDIO PIED	TETES AUX ORTEILS
Ligne Des Flancs	12	12
Relevé	25	25
Semelle d'Amplitude	3

Spécifiques: 20%

Photo du modèle

Date	Type	Fichier
ven, 03/21/2025 - 00:00	Chaussure	DIOU.pdf
mar, 03/25/2025 - 00:00	Ordonnance	DIOU ORDO_0.pdf
ven, 04/04/2025 - 00:00	Administratifs	92-phanlenoble-250404-MICHEL-DIOU.pdf