C4035 | Phan & Lenoble Associés

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Cabinet Podo-Orthésiste Mary-sur-Marne

Position de demande

Renouvellement

Client

BOUSSIN JEAN LOUIS

Médecin

DESCHAMPS Jean-Louis

Numero ADELI

771049475

Date de la prescription médicale

jeu 27/02/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Société

Phan & Lenoble Associes

Pathologie

Diabétique avec mal perforant

Date DEP

ven 25/04/2025 - 12:00

Date de consultation

jeu 15/05/2025 - 15:35

Date de Livraison

jeu 17/04/2025 - 12:00

Pointure chaussure

Poid

80.00kg

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire	833.21€

Règlement

Montant total: 833.21€

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Désactivé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Objet / Annulation : RDV: Livraison Appareillage

Modèle

Modèle	Atlas Man BROWN AVEC SEMELAGE NOIR TOTAL
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière

Forme orthèse

2289

En savoir plus sur 2289

Boite chaussure: BOX 129

Bout de la Forme: Sof

Forme: Montante

Forme sur mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	15	15
Talon de la Chaussure	15	15
Type orthèse	3D	3D
Sous Talon	8	8
Molysère
Ligne Des Flancs	8	8
Relevé	20	20
Semelle d'Amplitude	5	5

Spécifiques: 20%

Photo du modèle

Date	Type	Fichier
jeu, 02/20/2025 - 00:00	Chaussure	BOUSSIN.pdf
mer, 03/05/2025 - 00:00	Attestation sécurité sociale	boussin ss.pdf
ven, 04/25/2025 - 00:00	Ordonnance	BPUSSIN ORDO.pdf
ven, 04/25/2025 - 00:00	Administratifs	77-phanlenoble-250425-JEAN_LOUIS-BOUSSIN.pdf