C4140 | Phan & Lenoble Associés

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Cabinet Podo-Orthésiste Cachan

Position de demande

Renouvellement

Client

BOULARD DANIELLE

Médecin

NEGRE ISABELLE

Numero ADELI

940100043

Date de la prescription médicale

mar 21/01/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Société

Phan & Lenoble Associes

Date DEP

ven 07/03/2025 - 12:00

Date de consultation

mer 07/05/2025 - 16:00

Date de Livraison

mer 07/05/2025 - 12:00

Antécédent

OEDEME AVEC ARTHROPATIE DES DEUX PIED ET VARUS A DROITE

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire	833.21€

Règlement

Règlement

Type	Détail	Assurance maladie
Assurance maladie		941 - MGEN VAL DE MARNE

Montant total: 833.21€

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Désactivé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Tiges

Hauteur tige	14	14
Baleinage
Supplémentaires
Capitonnage languette
Renforcement languette
Capitonnage malléole
Capitonnage des quartiers

Modèle

Modèle	ABIGAIL 4 NOIR SCRATCH ET SEMELLAGE NOIR
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière

Forme orthèse

2668

En savoir plus sur 2668

Boite chaussure: BOX 167

Bout de la Forme: MOK

Forme: Montante

Forme de serie semi-mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	15	15
Talon de la Chaussure	15	15
Type orthèse
Sous Talon	12	12
Molysère
Ligne Des Flancs	12	12
Relevé	20	20
Semelle d'Amplitude	3	3

Spécifiques: REMPLISSAGE 30%

Date	Type	Fichier
mer, 03/05/2025 - 00:00	Ordonnance	05032025_HÔPITAUX DE PARIS.pdf
mer, 03/05/2025 - 00:00	Attestation sécurité sociale	boulard.pdf
ven, 03/07/2025 - 00:00	Administratifs	MGEN-phanlenoble-250307-DANIELLE-BOULARD.pdf
	Chaussure	BOULARD.pdf