C4149 | Phan & Lenoble Associés

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Domicile

Position de demande

Renouvellement

Client

NJANJO DORETTE

Médecin

GUILLON PASCAL

Numero ADELI

930021480

Date de la prescription médicale

mar 04/03/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Type dossier

Renouvellement

Société

Phan & Lenoble Associes

Pathologie

Pied Bot Varus équin congénital

Date DEP

ven 07/03/2025 - 12:00

Date de consultation

mar 29/04/2025 - 09:00

Date de Livraison

mar 29/04/2025 - 12:00

Antécédent

VARUS

à Préparer

non

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire	833.21€

Règlement

Montant total: 833.21€

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Désactivé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Objet / Annulation : RDV: Livraison Appareillage

Tiges

Hauteur tige	14	14
Baleinage	Bilatéral	Bilatéral
Supplémentaires
Capitonnage languette
Renforcement languette
Capitonnage malléole
Capitonnage des quartiers

Modèle

Modèle	LUNA 4 BROWN ZIPX2 SEMI COMPENSE PAS D OEILLET
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière

Forme orthèse

2592

En savoir plus sur 2592

Boite chaussure: BOX 160

Bout de la Forme: Sof

Forme: Montante

Forme sur mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	15	15
Talon de la Chaussure	15	15
Type orthèse	3D	3D
Sous Talon	8	8
Molysère
Ligne Des Flancs	8	8
Relevé	15	15
Semelle d'Amplitude

Spécifiques: REMPLISSAGE 40%

Date	Type	Fichier
mer, 03/05/2025 - 00:00	Ordonnance	IMG_0003_0.PDF
mer, 03/05/2025 - 00:00	Attestation sécurité sociale	Accueil \| AmeliPro_36.pdf
mer, 03/05/2025 - 00:00	Chaussure	NJANJO DORETTE.pdf
ven, 03/07/2025 - 00:00	Administratifs	93-phanlenoble-250307-DORETTE-NJANJO.pdf