C4183 | Phan & Lenoble Associés

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Cabinet Podo-Orthésiste La Chaussée Saint-Victor

Position de demande

Renouvellement

Client

GILBERT MICHEL

Médecin

COURVOISIER Thierry

Numero ADELI

411009970

Date de la prescription médicale

mer 16/04/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Société

Phan & Lenoble Associes

Pathologie

Diabétique avec mal perforant

Date DEP

ven 05/09/2025 - 12:00

Date de consultation

jeu 22/05/2025 - 14:00

Date de Livraison

jeu 22/05/2025 - 12:00

Pointure chaussure

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire	833.21€

Règlement

Montant total: 833.21€

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Désactivé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Objet / Annulation : RDV: Livraison Appareillage

Modèle

Modèle	Simon GRIS
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière

Forme orthèse

1231

En savoir plus sur 1231

Boite chaussure: BOX 24

Bout de la Forme: Bott

Forme: Basse

Forme de serie semi-mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	15	15
Talon de la Chaussure	15	15
Type orthèse	Thermoformer	Thermoformer
Sous Talon	8	8
Molysère
Ligne Des Flancs	8	8
Relevé	20	20
Semelle d'Amplitude	3	3

Spécifiques: EN TRIDENSITÉ AVEC BRC

Photo du modèle

Date	Type	Fichier
jeu, 03/13/2025 - 00:00	Chaussure	GILBERT MICHEL : C1231 L .pdf