C4276 | Phan & Lenoble Associés

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Cabinet Podo-Orthésiste Sainte-Geneviève-des-Bois

Position de demande

2ème attribution

Client

ANGELINA ROMA

Médecin

NEISSENE NAFOUTI

Numero ADELI

750100125

Date de la prescription médicale

lun 03/02/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Type dossier

Ouverture nouveau dossier

Société

Phan & Lenoble Associes

Date DEP

ven 04/04/2025 - 12:00

Date de consultation

ven 16/05/2025 - 14:30

Date de Livraison

ven 16/05/2025 - 12:00

à Préparer

oui

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe A, la paire	757.09€

Règlement

Règlement

Type	Détail	Assurance maladie
Assurance maladie		911 - CPAM de l'ESSONNE

Montant total: 757.09€

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Activé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Objet / Annulation : RDV: Livraison Appareillage

Forme orthèse

2854

En savoir plus sur 2854

Bout de la Forme: Bott

Forme: Montante

Forme de serie semi-mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	20	20
Talon de la Chaussure	20	20
Type orthèse	Diabétique	Diabétique
Sous Talon	15	15
Molysère
Ligne Des Flancs	5	5
Relevé	15	15
Semelle d'Amplitude	3	3

Spécifiques: J'ai mis 20mm de talon à Gauche

Date	Type	Fichier
jeu, 04/03/2025 - 00:00	Ordonnance	-1204414699_20250206_195142_2556836.jpg
jeu, 04/03/2025 - 00:00	Attestation sécurité sociale	ROMA ATT.pdf
ven, 04/04/2025 - 00:00	Chaussure	FAB ROMA.pdf
ven, 04/04/2025 - 00:00	Administratifs	91-phanlenoble-250404-ANGELINA-ROMA.pdf