C4361 | Phan & Lenoble Associés

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Cabinet Podo-Orthésiste La Chaussée Saint-Victor

Position de demande

Renouvellement

Client

JOLIVEAU JEAN LUC

Médecin

FONTAINE BENOIT

Numero ADELI

411012487

Date de la prescription médicale

mer 16/04/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Société

Phan & Lenoble Associes

Pathologie

ILMI > 2cm

Troubles Neurologiques

Date DEP

ven 06/06/2025 - 12:00

Date de consultation

jeu 17/07/2025 - 11:00

Date de Livraison

jeu 17/07/2025 - 12:00

Pointure chaussure

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire	833.21€

Règlement

Montant total: 833.21€

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Désactivé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Objet / Annulation : RDV: Livraison Appareillage

Modèle

Modèle	JESSY GRIS AVEC VELCROS
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière

Forme orthèse

1685

En savoir plus sur 1685

Boite chaussure: BOX 69

Bout de la Forme: Sof

Forme: Montante

Forme sur mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	20	20
Talon de la Chaussure	20	20
Type orthèse	Correction	Correction
Sous Talon	10	10
Molysère	TETES META	TETES META
Ligne Des Flancs
Relevé	20	20
Semelle d'Amplitude	5

Spécifiques: 30%

Photo du modèle