Type d'Appareillage Semelle Position de demande Renouvellement Client DA COSTA PEIXOTO MARILLA Médecin DUVEAU JOSIANE N° RPPS 920010154 Date de la prescription médicale lun 01/08/2016 - 12:00 Société Phan & Lenoble Associes Date de consultation lun 27/05/2024 - 01:44 Essayage PVC sam 06/08/2016 - 12:00 Sport MARCHE 2H/ JOUR Pointure chaussure 40 Poid 68.00kg Antécédent FRACTURE PIED GAUCHE Produits Produit Montant Orthèse plantaire, au dessus du 37 69.50€ Orthèse plantaire, au dessus du 37 69.50€ Règlement Montant total 139.00€ Signature ❌ ✔