C1906

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Domicile

Position de demande

Renouvellement

Client

Médecin

N° RPPS

750832578

Date de la prescription médicale

ven 19/04/2019 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Société

Phan & Lenoble Associes

Date DEP

mer 24/04/2019 - 12:00

Date de consultation

lun 06/05/2019 - 16:30

Essayage PVC

lun 06/05/2019 - 12:00

Antécédent

HEMIPLEGIE GAUCHE AVEC VARUS

Produits

Produit	Montant
Chaussure Orthopédique sur mesure, de classe B, la paire	808.94€
Moulage, quelle que soit la hauteur	49.49€
Moulage, quelle que soit la hauteur	49.49€

Règlement

Montant total: 907.92€

Tva: 5,5%

Date facturation

lun 15/07/2019 - 12:00