C5380

Type d'Appareillage

Chaussure

Lieu de consultation

Cabinet Podo-Orthésiste BONDY

Position de demande

Renouvellement

Client

BENHAMIDA NORDINE

Médecin

NASSOURI ADJOA SIKA

Numero ADELI

940120017

Date de la prescription médicale

mar 04/11/2025 - 12:00

Maladie

Activé

Acte conforme au protocole ALD

Activé

Type dossier

Renouvellement

Société

Phan & Lenoble Associes

Pathologie

Diabétique avec amputation

Date DEP

ven 21/11/2025 - 12:00

Date de consultation

sam 31/01/2026 - 12:00

Date de Livraison

sam 31/01/2026 - 12:00

Règlement

Tva: 5,5%

l'assuré n'a pas payé la part complémentaire: Désactivé

l'assuré n'a pas payé la part obligatoire: Activé

Objet / Annulation : RDV: Livraison Appareillage

Tiges

Hauteur tige	15	15
Baleinage
Supplémentaires
Capitonnage languette
Renforcement languette
Capitonnage malléole
Capitonnage des quartiers

Modèle

Modèle	ADAM SEMELAGE NOIR SCRATCH
Doublure
Dessus
Ouvertures
Plus en avant
Plus en arrière

Forme orthèse

2562

En savoir plus sur 2562

Boite chaussure: BOX 157

Bout de la Forme: Sof

Forme: Montante

Forme de serie semi-mesure

Podologique

	Gauche	Droite
Talon de la Forme	10	10
Talon de la Chaussure	10	10
Type orthèse	Diabétique	Diabétique
Sous Talon	12	12
Molysère
Ligne Des Flancs	12	12
Relevé	15	15
Semelle d'Amplitude

Spécifiques: ORTHESE 3D 30%./ VALIDE